악성흑색종

악성흑색종이란
악성흑색종의 피부증상
진단방법
일반적 치료
병기
각 병기별 치료 및 예후
치료의 부작용

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1. 악성흑색종이란
(1) 악성흑색종의 발생
피부에서 발생하는 피부암(피부악성종양)에는 여러 종류가 있는데, 악성흑색종은 그 중의 하나로서 가장 악성도가 높은 것입니다. 피부색과 관계된 멜라닌색소를 만들어내는 피부세포를 멜라노사이트(melanocyte)라고 하는데, 악성흑색종은 이 멜라노사이트 또는 모반세포(점의 세포)가 악성화된 종양이라고 생각되어지고 있으며, 단순히 흑색종 또는 멜라노마라고 불리기도 합니다.

(2) 악성흑색종의 통계
현재 추정되는 연간 발생수는 1000-1500명 전후(인구 10만명당 1-1.5명)이며 해마다 증가하는 경향이 있습니다. 최근의 전국 설문조사 집계에 따르면, 남성이 48.7%를 차지하는데 비해 여성이 51.3%로, 여성에게서 약간 더 많습니다. 처음으로 병원에서 수진할 때의 연령에 따른 비율을 살펴보면 0-9세가 0.3%, 10-19세가 1%, 20대가 3.1%, 30대가 8.7%, 40대가 16.1%, 50대가 17.3%, 60대가 23.1%, 70세 이상이 30.5%입니다. 19세 이하에서는 적지만 20대에서부터 조금씩 많아져 40대 이상이 되면 급격하게 늘어나는 것을 알 수 있습니다. 또 최근에는 70세 이상인 분의 증가가 눈에 띄고 있습니다.

발생부위는 발바닥이 28.4%로 가장 많고, 이어서 안면이 10.0%, 종아리가 8.7%, 손발의 손톱부위가 7.1%, 체간이 6.6%, 손바닥이 6.3%, 팔이 6.0% 등입니다. 악성흑색종은 피부 어디에서나 발생하지만, 평소에 별로 신경쓰지 않는 발바닥에서 가장 많이 발생한다는 것에는 주의하셔야 합니다.
이밖에도 악성흑색종은 드물기는 하지만 피부 뿐 아니라 점막에서도 발생합니다. 점막의 악성흑색종은 안부, 비강, 항문, 직장, 식도, 외음부 등에서 발생합니다.

(3) 악성흑색종의 원인과 예방
악성흑색종의 발생원인은 분명하지 않지만, 백색인종에서의 발생률이 유색인종보다 몇 배나 높고, 자외선이 강한 지역에서 사는 백인종에서의 발생률이 유독 높다는 보고가 있어, 자외선과 관계가 있다고 생각해 볼 수 있습니다. 백색인종의 경우 가족 내에서 발생하거나 피부 여러 곳에 발생하는 집안이 있다는 보고가 있어 유전적으로 악성흑색종이 잘 발생하는 가계가 있다고 생각되고 있지만, 일본의 경우 아직 그와 같은 가계는 분명하지 않습니다. 일본에서는 발바닥이나 손톱, 발톱 등 평소에 만성적인 자극을 많이 받는 부위, 옷과 스치는 부위, 외상을 입은 부위 등에서의 발생이 많은 것에 따라 외적인 자극도 위험인자 중의 하나라고 생각되어지고 있습니다.

황인종은 백색인종에 비해 자외선에 대한 저항력이 강하지만, 되도록이면 햇볕에 심하게 타지 않도록 하는 것이 좋습니다. 그리고 점이라고 생각되는 부분을 자신이 바늘로 찌르거나 태워서 없애버리려고 하는 것은 절대로 좋지 않습니다. 점에 자극을 주지 않도록 주의해야 합니다. 또, 성인이 된 이후에 생긴 점이 점점 커지거나 색이 짙어지면 일찌감치 전문의를 찾아서 진찰을 받아 보시는 것이 좋습니다.

(4) 악성흑색종의 조기발견
점의 세포(모반세포) 또는 멜라노사이트가 악성화하여 악성흑색종이 되기 일보 직전의 상태가 존재하며 이를 악성흑색종전구증이라고 부릅니다. 이 전구증인 상태 내지 조기의 악성흑색종인 상태에서 발견하는 것이 매우 중요합니다.

악성흑색종의 치료는 조기에 발견하고 조기에 수술하여 크게, 완전히 절제하는 것이 가장 중요합니다. 피부는 몸의 표면에 있기 때문에, 주의를 기울이면 조기에 자신이나 가족이 악성흑색종을 발견할 수도 있습니다. 그렇지만 조기에는 보통의 점과 악성흑색종을 구별하는 것이 매우 어렵습니다. 따라서 조금이라도 이상하게 여겨지는 점이 있으면 스스로 판단하지 말고 우선 피부과전문의에게 진찰을 받도록 하는 것이 조기발견, 조기치료에 도움이 됩니다. 특히 원래는 없었는데 나중에 생긴 점이 급속히 커져 직경 5mm가 넘게 되면 주의하셔야 합니다. 악성흑색종을 방치해 두면 많은 경우 조기에 소속림프절 (최초에 발생한 부위에서 가장 가까운 림프절)로 전이하게 되며, 더 나아가 폐, 간장, 뇌 등의 중요한 장기로 전이하게 됩니다. 악성흑색종은 온 몸의 어떤 장기로도 전이합니다. 진행된 악성흑색종에 대해서는 수술요법 이외에 항암제를 사용한 화학요법, 림프구 등을 사용한 면역요법, 방사선요법 등 여러 가지 수단을 조합한 치료(복합적 치료)를 실시합니다.

2. 악성흑색종의 피부증상
악성흑색종의 임상증상은 매우 복잡하고 다양하지만 크게 4개의 유형으로 나눌 수 있습니다. 우선 악성흑색종의 전구증 및 조기의 증상에 대해 설명한 다음, 악성흑색종의 4가지 병형에 대해 설명하도록 하겠습니다.

(1) 악성흑색종의 전구증 및 조기의 증상
비교적 단기간(1-2년 이내) 내에 다음과 같은 변화가 나타나면 주의하셔야 합니다.
1) 색의 변화
일반적으로 연한 갈색이 진한 검정색으로 변하는 경우가 많습니다. 또 연한 색과 진한 색이 섞여서 나타나거나 일부의 색이 빠져 얼룩덜룩하게 되는 일도 있습니다.

2) 크기의 변화
1-2년 이내에 직경2-3mm 정도의 색소반이 5-6mm이상으로 커지면 주의하셔야 합니다. 단기간 내에 눈에 띄게 커지는 것도 마찬가지입니다.

3) 형태의 변화
색소반 둘레의 경계가 울퉁불퉁하여 매끄럽지 않거나 번진 것처럼 되는 일이 있습니다. 색소반 일부에 경결이나 종괴가 생기면 주의하셔야 합니다.

4) 굳기의 변화
일반적으로 점은 균일한 굳기를 지니고 있습니다만 그 일부 또는 전체가 딱딱해지는 일이 있습니다.

5) 손톱의 변화
손톱에서 생기는 경우에는 피부와는 달리 손톱에 흑갈색의 색소선조(세로 줄무늬)가 생기며, 반년-1년 정도의 단기간 내에 색이 진해지고 줄무늬의 폭이 커집니다. 진행되면 손톱이 부서지거나 색소의 번짐이 나타나기도 합니다.

(2) 4가지 병형과 그 증상
1) 악성흑자혈흑색종
안면, 경부, 손등 등 햇볕에 자주 노출되는 부위에서 발생합니다. 처음에는 갈색-흑갈색의 색소반이 출현하는데, 이 때는 악성흑자라고 불리는 전구증의 상태로서 경과가 느리며 수년 이상 존재하기도 합니다. 색조에 점점 짙은 흑색이 섞이면서 커지며 일부에 경결과 종괴가 생겨 악성흑색종이 됩니다. 일반적으로 60세 이상인 고령자에게서 발생하는 일이 많은데, 천천히 성장하기 때문에 치유될 확률이 4가지 유형 중에서 가장 높다고 알려져 있습니다. 최근의 전국 설문조사에 따르면 이 병형이 차지하는 비율은 9.5%로 4가지 중에서 가장 적지만, 이전에 비해 점점 늘어나고 있는 추세입니다.

2) 표재확대형흑색종
점의 세포(모반세포)에서 발생한다고 생각되며, 전구증이라는 상태를 거쳐 온 몸의 어디에서나 발생합니다. 주로 처음에는 약간 융기한 색소반에서 시작되며, 점점 표면이 융기하여 표면 및 둘레가 모두 불균일해지고, 색조도 갈색-흑갈색인 상태에서 일부가 짙은 흑갈색이면서 짙은 색과 옅은 색이 섞여 있는 상태로 변하게 됩니다. 일반적으로 50대에서 발생하는 일이 가장 많지만, 어린이부터 고령자까지의 넓은 연령층에서 발생합니다. 종양의 성장속도는 비교적 느리나, 악성흑자형흑색종보다 치유될 확률이 낮습니다. 최근의 전국 설문조사집계에 따르면 이 병형이 차지하는 비율은 15.7%로 4가지 병형 중에서 두 번째로 적습니다. 그러나 이 병형도 이전에 비하면 증가하는 추세입니다.

3) 결절형흑색종
전신의 어디에서나 발생하며, 거의 전구증 상태를 보이지 않고 처음부터 급속히 성장하는 경우가 많은 병형입니다. 증상으로는 처음부터 입체구조를 이루는 경우가 많아 산모양, 반구상, 유경상 (주름이 있는 결정상) 등의 형태를 나타내며, 색조는 처음에는 갈색-흑갈색을 띄다가 점차 전체적으로 짙은 검정색이 되거나 연한 색과 짙은 색이 섞여 나타나게 됩니다. 다양한 연령층에서 발생하지만 일반적으로 40-50대에서 가장 많이 발생합니다. 종양의 성장이 빠르기 때문에 조기에 심부로 진행하거나 전이를 일으키는 일이 많은, 가장 악성도 높은 병형입니다. 최근의 전국 설문조사집계에 따르면 이 병형이 차지하는 비율은 30.3%로 4가지 병형 중에서 두 번째로 많습니다.
하지만 이 병형은 예전에 비해 약간 감소하고 있는 추세입니다.

4) 말단흑자형흑색종
일본에서 가장 많은 병형으로, 주로 발바닥, 손바닥, 손톱, 발톱 부위에서 발생하는데, 이 중 발바닥에서 발생하는 일이 가장 많습니다. 발바닥 및 손바닥에서는 처음에 전구증으로서 갈색-흑갈색을 띄는 색소반이 출현하고, 차차 색소반 중심부를 중심으로 검은색이 짙어지며 그 중앙부에 결절과 종괴가 생기거나 궤양이 생기게 됩니다. 손톱이나 발톱 부위에서는 처음에 전구증으로서 손톱이나 발톱에 흑갈색의 색소선조(세로 줄무늬)가 나타나며, 반년-1년정도의 단기간내에 색조가 짙어지고 줄무늬의 폭이 확대되면서 전체로 퍼져갑니다. 나중에는 손톱이 부서지거나 갈색-흑갈색의 색소가 손톱 주변의 피부로 번지게 되기도 합니다. 더 진행하면 손발톱이 빠지고 그 부위에 결절과 종괴가 생기거나 궤양이 생깁니다. 여러 연령층에서 발생하지만 일반적으로 40-50대에서 가장 많이 발생합니다. 종양의 성장속도가 결절형흑색종보다 늦으며 전구증이나 조기에서 발견하는 일이 가능합니다. 일반적으로 치유될 확률은 결절형흑색종보다는 높고 표재확대형흑색종보다 낮다고 생각되고 있습니다. 최근의 전국 설문집계에 의하면 이 병형이 차지하는 비율은 44.8%로서 4가지 병형 중 가장 많으며 그 비율은 예전과 같은 수준입니다.

3. 진단방법
전문의가 임상증상을 종합적으로 진단하는 경우가 많지만 진단을 확정하기 위해서는 종양의 표본을 검사 (병리조직검사라고 합니다.)해야 합니다. 그러나 일본에서는 악성흑색종의 일부를 메스를 사용해 직접 검사하는 것은 전이를 유발한다고 생각되고 있어 원칙적으로 실시되지 않고 있습니다.

임상증상으로 진단을 내리기가 곤란한 경우에는 수술로 종양 전체를 절제하여 수술 중에 바로 할 수 있는 병리조직검사(신속조직검사라고 함)를 합니다. 악성이라고 진단된 경우에는 다시 더 넓은 면적을 절제하게 됩니다. 종양의 표면이 끈적끈적한 상태이면 그 부위를 슬라이드글래스로 눌러서 채취한 세포의 검사(세포진검사라고 함)가 진단에 도움이 되며, 혈액 중의 종양표지자라고 불리는 물질(악성흑색종의 경우 5S시스티닐도파라는 물질)의 검사치가 참고가 되기도 합니다. 림프절과 내장 쪽으로의 전이를 검사하기 위해서는 X선, CT스캔, 초음파, 신티그램, MRI 등의 화상진단 검사가 실시됩니다.

4. 일반적 치료
악성흑색종은 다른 암과 마찬가지로 조기발견, 조기치료가 가장 중요합니다. 조기에 발견된 경우, 가장 중요한 치료 수단은 수술에 의한 외과치료입니다. 악성흑색종은 초발병소 주위 여러 곳에 피부전이(위성병소라고 함)가 발생한다는 특징이 있으며, 초발병소만을 조금 절제하고 방치해 두면 그 주위에서 상당히 높은 확률로 종양이 재발합니다. 일본에서는 악성흑색종의 일부를 직접 메스를 사용해 병리조직검사(피부생검이라고 함)를 하면 전이를 유발한다고 생각되어지고 있습니다. 따라서 최초의 치료에서 초발병소 둘레보다 수cm 큰 범위로 광범위하게 절제하는 것이 원칙입니다. 또 외래로 종양만을 작게 절제한 후에 진단이 확정된 경우에는, 가능한 한 빨리(원칙으로는 4주 이내) 광범위하게 재수술을 하는 것이 좋다고 생각되고 있습니다.

항암제에 의한 치료를 화학요법이라고 부르며, 악성흑색종의 경우 정맥내주사약을 수 종류 조합해서 실시합니다. 수술 후에 검사에서 제거하지 못한 작은 종양세포를 죽임으로써 재발과 전이를 예방하기 위해 실시되거나 내장이나 림프절의 전이소를 소멸시키기 위해 실시됩니다. 일반적으로 5일 내지 6일간 연속적으로 항암제를 정맥 내로 점적주사하며 그 후 3주 내지 4주간 몸을 쉬게 해줍니다. 이것을 한 쿠르라고 하며 보통 수 쿠르가 반복됩니다. 몇 쿠르를 반복할지는 병의 진행정도와 치료효과에 따라 달라집니다.

악성흑색종은 일반적으로 사용하는 방사선으로는 효과를 볼 수 없는 경우가 많습니다. 속중성자선이나 중립자선이라고 불리는 특수한 방사선은 효과가 있지만 이와 같은 치료가 가능한 병원은 매우 제한되어 있습니다. 또 방사선치료와 온열요법(종양세포를 42도 이상으로 가열하여 죽이는 치료)을 병용하면 피부전이에 상당한 효과가 있습니다.

자신이 갖는 신체 면역력의 증강에 의한 치료를 면역요법이라고 하며 악성흑색종은 이 면역요법의 효과를 기대할 수 있는 종양이라고 합니다. 그러나 면역력을 높여주는 여러 가지 약의 효과가 검토되고 있지만 아직 정식으로 인가를 받은 약은 없습니다. 현재 면역을 담당하는 자신의 림프구를 약을 사용해 체외에서 증식시켜 다시 자신의 체내로 주입하는 면역요법을 실시하는 병원이 있기도 합니다.

그밖에 인터페론(사람이 만들어내는 생리활성물질로서 일부 암과 바이러스의 증식을 억제하는 작용이 있습니다.)이 피부전이에 대해 효과가 있다고 알려져 있습니다. 악성흑색종의 경우 피부 이외로는 전이하지 않는 경우가 있으며 이런 경우에는 직접 전이한 피부로 주사합니다. 또 다른 치료법과 병용해서 쓰이기도 합니다.

5. 병기
암의 진행정도를 병기라고 하며 악성흑색종은 다음과 같이 1-4기의 4가지로 분류됩니다.

(1) 1기 : 초발부위에만 종양이 있고 전이가 일어나지 않은 것으로서, 초발부위 종양의 두께가 1.5mm이하인 것, 또는 진피망상층이라고 불리는 층까지는 도달하지 않은 것.

(2) 2기 : 초발부위에만 종양이 있고 전이가 일어나지 않은 것으로서, 초발부위 종양의 두께가 1.5mm이상 4.0mm이하인 것, 또는 진피망상층이라고 불리는 층 속까지 도달한 것.

(3) 3기 : 다음 중 어느 하나에라도 해당되는 경우
1) 초발부위에만 종양이 있고 전이가 일어나지 않은 것으로서, 초발부위 종양의 두께가 4.0mm를 넘는 것, 또는 피하조직(지방, 근육, 연골, 뼈 등)까지 도달한 것.
2) 소속림프절(초발부위에서 가장 가까운 림프절)로 전이한 것.
3) 초발부위 주변(위성병소라고 함) 또는 초발부위에서 소속림프절까지의 사이에 피부전이나 피하전이가 나타난 것.

(4) 4기 : 소속림프절을 벗어난 영역에서 피부전이, 피하전이, 림프절전이가 나타나는 것, 또는 내장으로 전이한 것.

6. 각 병기별 치료 및 예후
(1) 1기
초발부위의 종양 주변보다 1-2cm 넓은 범위를 절제합니다. 그러나 손가락 등의 경우에는 손가락을 잘라야 하는 일도 있으며, 또 부위에 따라서는 피부이식수술을 하기도 합니다. 5년생존율은 95-100%정도로서 거의 치유되는 양호한 예후를 보이고 있습니다.

(2) 2기
초발부위의 종양 주변보다 2-3cm 넓은 범위를 절제하며 종종 피부이식수술이 실시됩니다. 종양 자체의 두께가 3.0mm를 넘는 경우, 예방적으로 소속림프절의 곽청수술(림프절을 모두 제거하는 것)을 합니다. 또 종양의 재발과 전이를 예방하기 위해 항암제를 사용한 화학요법을 실시합니다.
5년생존율은 85-95%정도로서 상당히 많은 환자가 치유되므로 비교적 예후는 양호하다고 할 수 있습니다.

(3) 3기
초발부위의 종양 주변보다 3-5cm 넓은 범위를 절제하며 소속림프절 곽청수술을 합니다. 피부전이와 피하전이에 대해서는 조금 더 크게 절제하거나, 인터페론을 주사하거나, 방사선치료를 실시합니다. 또 종양의 재발과 전이를 예방하기 위해서 항암제를 사용한 화학요법을 실시합니다. 치료 후에 종양이 재발하거나 전이할 확률이 높기 때문에 엄격하게 정기검사를 해야 할 필요가 있습니다. 소속림프절로 전이하지 않았을 때의 5년생존율은 70-80%로 비교적 양호하지만, 소속림프절 전이가 나타난 경우에는 45-55%로 상당히 낮아집니다.

(4) 4기
병상에 따라 다르지만 수술요법 이외에 항암제를 사용한 화학요법, 림프구를 사용한 면역요법, 방사선요법 등 여러 가지 수단을 조합한 치료(복합적 치료라고 함)를 하게 됩니다. 예를 들면 폐나 뇌 전이에 대해서 수술이 가능한 경우, 적극적으로 절제수술을 하고 술후에 강한 항암제로 화학요법을 반복해서 실시합니다. 피부전이나 피하전이에 대해서는 3기 때와 같은 치료를 하며 마
찬가지로 강한 화학요법이 반복됩니다. 화학요법의 주공률(종양의 크기가 두 방향에서 50%이상 축소된 상태가 4주간이상 지속될 확률)은 투여되는 항암제의 종류에 따라서 다르지만 일반적으로는 20-40%정도입니다. 5년생존율은 10-15%로서, 현재의 상태로는 복합적 치료를 통해 수명을 연장할 수는 있지만 완치하는 것은 매우 어렵다고 할 수 있습니다.

7. 치료의 부작용
(1) 외과수술치료
병변이 피부인 경우 미용적인 문제가 생길 수 있습니다. 절단수술을 하게 되면 병소가 있던 팔다리가 저리게 되거나 통증이 남을 수 있습니다. 소속림프절을 제거한 경우 병소가 있는 팔다리가 붓거나 저리게 되기도 합니다.

(2) 화학요법
항암제는 암세포 이외의 정상세포에도 영향을 주기 때문에 여러 가지 부작용을 일으킵니다. 그 증상과 정도는 항암제의 종류와 양, 개인차이에 따라 달라집니다. 일반적인 부작용은 백혈구감소, 혈소판감소, 빈혈, 구역질, 구토, 식욕부진, 설사, 손발의 저림, 간기능장해, 신기능장해, 탈모, 권태감 등입니다. 항암제를 투여하는 경우에는 이러한 부작용을 경감시키기 위한 조치를 동시에 취하게 됩니다.

(3) 방사선치료
방사선을 조사한 부위에서 피부염이 생길 수 있지만, 간지러움과 통증을 억제하는 약을 내복하거나 연고를 사용함으로써 증상이 경감되며, 조사 종료 후 시간이 지남에 따라 회복됩니다.

(4) 인터페론치료
발열을 일으키는 일이 있는데 해열제를 사용하면 열을 내릴 수 있습니다. 약간의 백혈구감소, 식욕부진, 간기능장해 등이 생기기도 합니다.



원자료 : 일본국립암센터 정보위원회
번역 : 서울대학교 암연구센터 정보위원회
감수 : WHK
수정일자 :1999. 3. 13