악성림프종 : 비호지킨림프종 (성인)

비호지킨림프종이란
증상
진단
병기
치료
치료의 부작용
외래치료시에 주의해야 할 점


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1. 비호지킨림프종이란
악성림프종은 백혈구 속의 림프구가 암화한 악성종양으로서 림프절이 붓거나 종괴가 생기게 됩니다. 백혈병 중에도 림프성백혈병이라고 하는 림프구가 암화한 악성종양이 있지만, 악성세포가 증가하는 장소가 주로 혈액과 골수(뼈 속에 있는 혈액을 만드는 공장과 같은 것)라는 점이 악성림프종과 다릅니다. 악성림프종에는 호지킨병과 비호지킨림프종이 있습니다. 일본인의 경우 악성림프종은 약10%정도로 적은 편이며 대부분은 비호지킨림프종입니다. ('호지킨병' 항목을 참조해 주십시오.)

비호지킨림프종이라는 질환이 미치는 장소는 주로 림프절이지만 피부, 뇌, 눈, 비강, 부비강, 타액선, 갑상선, 유선, 폐, 종격, 흉막, 위, 소장, 대장, 간, 고환, 난소, 뼈 등 온몸의 여러 장소에서 발생하기도 합니다. 림프계조직은 혈관과 같이 전신으로 퍼져있는 가느다란 관인 림프관과 림프관에 개재하는 림프절로 이루어져 있습니다. 림프관에는 림프구를 포함한 투명한 림프액이 흐르고 있습니다. 림프절은 작은 콩처럼 생긴 기관으로, 이것도 전신에 분포되어 있지만 특히 겨드랑이 밑, 경부, 서경부(다리와 몸통의 경계), 복부, 골반부에 모여 있습니다. 비장(왼쪽 상복부에 있는 장기)과 흉선(흉골의 뒤쪽에 있는 조직)과 편도(목 안쪽에 있는 조직)도 림프계조직의 일부입니다. 림프구는 림프계조직, 혈액, 골수 속에 있으며 세균과 바이러스 등의 감염과 싸우는 일을 합니다. 림프구에는 T세포와 B세포가 있기 때문에 비호지킨림프종에도 T림프종과 B림프종이 있습니다. 또 비호지킨림프종에는 현미경으로 본 세포의 형태와 예후에 따라서도 다양한 유형이 있는데 크게 저악성도림프종, 중악성도림프종, 고악성도림프종의 세 가지로 나뉩니다.
일본에서 악성림프종이 발생하는 환자는 연간 약1만명인데 조금씩 증가하고 있습니다. 호지킨병이 20-30대 사이에서 많은 것에 비해 비호지킨림프종이 가장 많이 발생하는 연령은 50-60대입니다. 비호지킨림프종은 고령자에게서 많은 질병이지만 소아에게서 발생하는 일도 있습니다. 여기서는 성인의 비호지킨림프종에 대해서 설명하도록 하겠습니다.
현재 비호지킨림프종의 발생원인에 대한 연구가 활발히 진행되고 있습니다. 성인T세포백혈병림프종이라고 하는 규슈지방에서 많이 발생하는 림프종은 사람T세포백혈병 1형바이러스의 감염과 관련된다는 것이 밝혀졌습니다. 또 에이즈나 장기이식 후 등 면역 작용이 심하게 저하되어 있는 경우에 발생하는 B림프종과 버키트림프종의 일부는 EB바이러스의 감염과 관계된다는 사실이 알려져 있습니다. 단, 사람T세포백혈병 1형바이러스와 EB바이러스에 감염된 사람이 모두 악성림프종에 걸린다는 것은 아니며, 이들 바이러스에 감염된 사람 중 극히 일부에서 악성림프종이 발생하는 것입니다. 또 대부분의 다른 악성림프종은 바이러스와 관계없이 발생한다고 생각되어지고 있습니다. 셰글렌증후군에서 볼 수 있는 타액선의 B림프종, 만성갑상선염(하시모토병)과 합병하는 B림프종처럼 자기면역질환에 B림프종이 쉽게 합병된다는 사실도 알려져 있습니다. 일부의 림프종에서는 특정 염색체와 유전자에서 이상이 발견되어 진단에 이용되고 있습니다.

2. 증상
경부, 겨드랑이 밑, 다리와 몸의 연결부위 등의 림프절이 붓게 되는 일이 많으며, 일반적으로 통증이 수반되지 않습니다. 질환이 전신으로 퍼지는 유형에서는 발열과 체중감소, 잠잘대 땀이 남, 나른함, 가려움 등이 나타나기도 합니다. 림프절 이외의 장기에서 발생하는 악성림프종의 경우, 그 부위가 붓게 되거나 건상진단시에 X선검사를 함으로써 악성림프종이 우연히 발견되기도 합니다.

3. 진단
부어있는 림프절과 종괴의 일부를 시험적으로 절제하여 현미경으로 조사하는 병리조직검사를 통해 악성림프종인지 아닌지, 어떤 유형의 림프종인지를 판정할 수 있으며, 림프종의 악성도를 알 수 있습니다. 이 악성도 판정은 치료방침을 결정하기 위해서 매우 중요합니다. 병리조직검사를 하기 전에 림프절과 종괴에 주사바늘을 찔러 세포를 흡인하여 현미경으로 조사하는 경우도 있습니다. 보통 이들 검사 이외에 추가적으로 면역학적 검사를 실시하여 T림프종인지, B림프종인지를 알아봅니다. T림프종인 경우, 혈액 중에 사람T세포백혈병 바이러스1형에 대한 항체가 있는지 여부를 조사하여 성인T세포백혈병림프종인지 아닌지를 확인할 필요가 있습니다.

4. 병기
악성림프종이라는 사실이 밝혀진 경우 치료방침을 결정하기 위해서는 병의 확산정도(병기)를 서둘러 판정해야 합니다. 경부, 겨드랑이 밑, 다리와 몸통의 경계부위를 촉진하고 편도를 포함한 인두부를 관찰하는 것이 중요합니다. 이것 외에도 경부, 흉부, 복부의 CT, 복부초음파검사, 전신신티그램검사, 위의 X선검사와 내시경검사, 골수검사, 혈액검사 등을 조급히 실시하여 병의 확산정도를 판정합니다. 병기는 4가지로 나뉩니다.

1기 : 오른쪽 경부, 왼쪽 겨드랑이 밑 등, 한 영역의 림프절만 부어있는 경우
2기 : 상반신 또는 하반신만의 림프절 영역이 2개소 이상 침범된 경우
3기 : 상반신, 하반신의 양쪽 림프절 영역이 침범되어 있는 경우
4기 : 장기까지 침입해 있거나, 골수와 혈액 중에 악성세포가 퍼져있는 경우

5. 치료
비호지킨림프종에 대해 효과적인 치료법에는 방사선요법, 항암제를 사용한 화학요법, 외과요법 등 여러 가지가 있습니다. 비호지킨림프종은 다른 암에 비해 방사선요법과 화학요법이 잘 듣는 악성종양입니다. 때로 이들 치료법을 조합해야 하거나, 이들 치료에 조혈간세포이식요법(골수이식요법을 포함함)을 사용하는 경우가 있습니다.
(1) 저악성도림프종 : (여포성림프종이라는 B림프종이 대부분을 차지합니다.)
1, 2기 : 병변이 존재하는 부위에 대해 방사선치료를 실시하는 것이 일반적입니다. 방사선치료에 의해 약 반 이상의 경우 치유를 기대할 수 있습니다.
3. 4기 : 이제까지 화학요법을 중심으로 많은 연구가 이루어져 왔습니다. 이 유형의 림프종은 일반적으로 진행기에서도 증상이 미진하고, 병의 진행도 늦기 때문에 저악성도 림프종이라고 불리고 있습니다. 항암제를 병용함으로써 대부분의 환자분에게서 병변이 축소되는 효과가 나타나며, 병변이 거의 소실된 상태(관해)가 되기는 하지만, 이 림프종은 최종적으로는 잘 낫지 않습니다. 이는 진행이 빠른 중악성도 이상의 림프종과 비교했을 때 오히려 항암제의 효과가 떨어지기 때문이라고 생각되고 있습니다. 3, 4기의 저악성도림프종의 평균생존기간은 10년 전후입니다만, 이제까지의 연구결과에 의하면 화학요법을 조기에 시작함으로써 생존기간이 연장되는 효과는 아직 확인되지 않았습니다. 그 때문에 증상이 없는 경우에는 진단이 내려져도 바로 치료를 시작하지 않고 경과를 관찰하기도 합니다. 단, 병의 진행이 확실한 경우와 증상이 나타난 경우에는 화학요법과 방사선치료 등의 적절한 치료를 시작해야 합니다. 저악성도림프종은 중악성도 이상의 림프종으로 발전하는 일이 있는데, 그런 경우에는 일반적으로 중악성도 이상의 림프종과 마찬가지의 항암제치료가 실시됩니다.

(2) 중-고악성도림프종
일본인에게서 많은 악성림프종의 유형입니다. 편도 등 인두부분에서 발생한 1기의 중-고악성도림프종인 경우 방사선치료로 70%이상의 치료율을 기대해 볼 수 있습니다. 방사선치료는 하루에 한 번, 주5회 조사하며 4-5주정도 실시하는 것이 보통입니다. 그 외의 장기에서 발생하는 림프종과 림프절에서 발생하는 중-고악성도림프종의 경우, 화학요법이 가장 먼저 선택됩니다. 악성림프종에 대해 효과적인 항암제는 여러 가지가 있는데 그 중에서도 빈크리스틴, 엔도키산, 아드리아마이신이 가장 효과적입니다. 이 세 가지의 항암제에 부신피질호르몬을 첨가하여 4가지를 병용하는 것이 가장 표준적인 치료법이라고 여겨지고 있습니다. 이 치료법은 전신상태가 양호한 경우에는 외래로도 충분히 할 수 있습니다. 치료개시 전에 10cm이상의 커다란 종괴와 종격(가슴의 정중앙에 있는 좌우의 폐 사이)에 종괴가 있었던 경우에는 화학요법종료 후에 그 부위에 방사선요법을 추가합니다. 이것은 항암제의 효과가 좋았던 경우라도 큰 종괴가 있던 부위에는 림프종세포가 남게 되는 일이 있기 때문입니다.
표준적인 화학요법에 의해 얻어지는 효과는 연령, 병기, 혈액의 검사치, 전신상태 등에 따라 달라지지만(이들을 예후인자라고 부릅니다) 2-4기의 진행기에서도 표준적인 화학요법에 의해 약 반수가 치유되고 있습니다. 치료성과를 더욱 향상시키기 위해서 블레오마이신, 메토트렉세이트, 에토포사이드, 프로카르바진 등 다른 항암제를 첨가한 치료법이 시도되고 있습니다. 표준적인 화학요법만으로 치유될 가능성이 낮은 경우에는 다른 항암제를 첨가하거나 항암제의 투여량을 늘리는 등의 치료법을 사용하기도 합니다. 이 같은 치료는 아직 연구단계에 있으며 강한 부작용을 야기할 가능성이 있기 때문에, 그 치료 내용, 표준적 치료에 비해 얼마나 효과를 기대할 수 있는지, 그리고 일어날 수 있는 부작용에는 어떤 것이 있는지에 대해 충분한 설명을 들은 후에 받을 치료를 선택하는 것이 중요합니다.
(3) 림프절 이외의 장기에서 발생하는 림프종(절외성림프종)
절외성림프종은 발생하는 장기에 따라 일정한 특징이 있기 때문에 선택해야 할 치료법이 달라질 수 있습니다. 예를 들면 눈에서 발생하는 림프종은 대부분이 저악성도로서 눈 이외의 곳으로 퍼지는 일이 드물며 생명에도 거의 지장이 없습니다. 방사선요법에 의해 80%이상의 치료율을 기대할 수 있습니다.
위에서 발생하는 중-고악성도림프종의 경우에는 일반적으로 외과요법을 실시합니다. 수술시의 림프종의 확산정도에 따라서는 수술 후에 표준적인 화학요법을 실시해야 하기도 하며, 이들 치료를 통해 많은 경우 치유를 기대할 수 있습니다. 최근 'MALT림프종'이라고 불리는 위에서 발생하는 저악성도림프종이 있는데, 이것이 높은 비율로 헬리코박터 피롤리라는 세균의 감염과 관계된다는 것이 알려졌습니다. 이 '위 MALT림프종'에서는 헬리코박터 피롤리의 제균요법이 효과가 있다는 것이 점점 확인되고 있습니다. 위의 림프종이라는 진단이 나온 경우 헬리코박터 피롤리의 제균요법에 대해 담당의사에게 문의해 주십시오.
고환에서 발생하는 림프종은 악성도가 높고 골수와 중추신경으로 퍼지기 쉽습니다. 그래서 강력한 화학요법을 추가하여 척수액 속에 항암제를 주입함으로써 중추신경에 질환이 미치는 것을 예방하는 경우가 있습니다. 종격에서 발생하는 림프종에는 호지킨병, B세포성 대세포형림프종 외에도 T세포성 '림프아구성림프종'이라고 불리는 특수한 악성림프종이 있습니다. B세포성 대세포형림프종인 경우에는 표준적 화학요법을 실시하지만, 치료를 시작하기 전에 종격의 종괴가 일정 크기를 넘는 경우에는 그 부위에 방사선치료를 추가하는 것이 권고되고 있습니다.

T세포성 '림프아구성림프종'은 젊은 남성에게 많은 고악성도림프종입니다. 골수에 림프종세포가 잘 스며들기 때문에 일련의 T세포성 급성림프성백혈병으로 취급되고 있습니다. 림프아구림프종에서는 표준적인 화학요법에 의한 치료효과가 불충분하기 때문에 급성림프성백혈병과 마찬가지로 여러 종류의 항암제를 사용하여 강력한 화학요법을 실시합니다. 중추신경에 대한 예방치료를 해야 할 필요가 있어, 항암제를 골수강내로 투여하거나 두부에 대해 방사선조사를 실시합니다. 이들 치료를 통해서도 치유하기가 어렵다고 판단된 경우에는 골수이식 또는 말초혈간세포이식을 병용한 대량화학방사선요법이 실시되기도 합니다.
피부에서 발생하는 악성림프종에는 주로 근상식육증이라는 질환과 성인T세포백혈병림프종이 있는데, 두 가지 모두 T림프종입니다. 근상식육증은 일반적으로 만성적인 경과를 나타내는 질환으로서 자외선요법, 방사선요법, 화학요법 등 각종 치료가 실시되어 오고 있습니다만 이렇다 할 치료법이 없는 것이 현실입니다.(성인T세포백혈병림프종에 대해서는 별도의 항목을 참조해 주십시오.)
뇌에서 발생하는 림프종에서는 이제까지 주로 방사선치료가 실시되어 왔는데, 그 치료효과가 아직 미흡합니다.

6. 치료의 부작용
(1) 방사선요법
피부장해, 점막장해(구내염, 식도염 등), 폐장해 등이 주된 부작용입니다. 일반적으로 방사선치료의 후반에 접어들어 증상이 심해지는 경향이 있습니다. 가려움이 수반되는 피부장해에 대해서는 스테로이드연고가 효과적입니다. 식도염이 심해지면 고형물을 삼키기 어려워지거나 통증이 수반됩니다. 그런 경우에는 일시적으로 방사선치료를 중단하기도 합니다.
폐장해는 주로 숨이 차고 미열이 발생하는 증상으로 시작되는데, 방사선요법 중에서도 특히 주의해야 합니다. 스테로이드제를 사용해야 하는 경우도 있습니다.

(2) 화학요법
사용하는 항암제의 종류에 따라 다르지만 대다수의 항암제에 공통되는 제일의 부작용은 골수독성(백혈구감소, 혈소판감소, 빈혈)입니다. 백혈구가 감소하면 감염되기 쉬워지며 때로는 고열에 시달리기도 합니다. 그런 경우에는 항생물질을 투여해야 합니다. 혈소판이 감소하면 출혈이 잘 일어나게 됩니다. 그 밖의 주된 부작용은 구역질, 구토, 식욕저하, 말초신경장해(손발이 저리는 증상), 변비 또는 설사, 간장과 신장 장해, 탈모, 심장과 폐 장해 등입니다. 방광의 점막을 상하게 하는 약도 있습니다. 그러나 지금은 이제까지 전세계에서 진행된 많은 연구에 의해 어느 정도의 양을 어떻게 조합하여 어떤 스케줄로 투여하면 대부분의 경우에 있어서 화학요법이 안전하게 실시될 수 있을지 잘 알려져 있습니다. 또 백혈구감소에 대한 백혈구증식인자(G-CSF), 혈소판감소에 대한 혈소판수혈, 빈혈에 대한 적혈구수혈, 구역질과 구토에 대한 방지책 등의 지지요법이 많이 진보했기 때문에 부작용 때문에 화학요법을 진행하지 못하는 경우는 거의 없어졌습니다.

안전성이 확인되어 있고 확실한 효과를 기대할 수 있는 치료법을 '표준적 치료'라고 합니다. 최초의 치료에서는 표준적 치료를 실시하는 것이 원칙입니다. 표준적 치료가 효과가 없거나 표준적 치료에 의해 일단 관해되었다가 다시 재발한 경우에는 일반적으로 이제까지 사용하지 않은 항암제의 조합을 통한 구완화학요법을 실시합니다. 이 단계에서는 연구개발중인 항암제의 사용이나 자가조혈간세포이식(골수이식와 말초혈간세포이식)을 병용한 대량화학방사선요법이 검토되기도 합니다. 이들은 모두 연구단계 중에 있는 치료법이기 때문에 그 치료내용, 기대되는 효과, 일어날 수 있는 부작용 등에 대한 충분한 설명을 들을 후에 치료를 받을지 여부를 자신이 판단해야 합니다. 어떤 치료를 선택해야 할 지 몰라 망설여지는 경우에는 다른 전문가의 의견을 들어보실 것을 권합니다.

7. 외래치료시에 주의해야 할 점
현재 악성림프종의 치료는 입원보다 오히려 외래로 실시되는 일이 많아지고 있습니다. 외래치료의 경우 다음 사항에 주의해 주십시오.

(1) 높은 열이 나는 경우는 주의하셔야 합니다. 담당의사로부터 항생물질을 처방받은 경우에는 곧바로 복용해 주십시오. 항생물질을 주사로 투여해야 하는 경우도 있으므로 상태가 좋지 않을 때에는 담당의사나 통원하고 있는 병원으로 전화연락을 해 주십시오.
(2) 투여하고 있는 항암제에 의한 폐장해 때문에 기침, 미열, 숨이 차는 증상이 생길 수 있습니다. 그런 경우에는 예약을 변경해서라도 빨리 외래로 진찰을 받거나 담당의사에게 전화연락을 하실 것을 권합니다. 스테로이드제의 투여가 필요한 경우가 있습니다.
(3) 악성림프종으로 치료를 받으면 감염에 대한 저항력이 떨어지기 때문에 대상포진(수포를 수반하는 발진이 생기며 통증을 동반하는 일이 많음)이 합병되기 쉬워집니다. 악성림프종에서는 대상포진이 심해지는 경우가 종종 있는데, 만일 이것이 심해지면 통증이 오랫동안 지속됩니다. 대상포진에 대해서는 효과적인 항바이러스제가 있어 신속하게 치료를 하면 중증화를 예방할 수 있습니다. 담당의사에게 연락하거나 피부과 의사의 진찰을 받아 주십시오.
(4) 담배는 끊으실 것을 권하는 바입니다. 담배를 피우고 있으면 폐의 감염증과 항암제에 의한 폐 장해가 일어나기 쉬워지므로 화학요법의 효과를 충분히 볼 수 없게 됩니다.
(5) 식사에 대해서는 특별히 주의하지 않으셔도 됩니다. 그러나 프로카르바진이라는 항암제를 복용하고 있는 경우에는 고혈압이 될 가능성이 높기 때문에 바나나와 치즈가 제한되기도 합니다.
(6) 악성림프종인 많은 환자분들은 대부분 일을 하면서 외래치료를 받고 계십니다. 너무 질병에 대해서만 고민하지 말고 되도록 평상시와 같은 사회생활을 보내실 것을 권합니다.
(7) 관해에 접어들어 치료가 순조롭게 종료된 경우라도 재발할 가능성은 항상 있습니다. 또한 방사선요법과 항암제에 의한 장기적 영향에 대해서도 계속해서 관찰할 필요가 있습니다.



원자료 : 일본국립암센터 정보위원회
번역 : 서울대학교 암연구센터 정보위원회
감수 :
수정일자 : 1999. 8. 4